«В редакцию пришло письмо…» Медицинские организации, работающие по ДМС, всё чаще стали сталкиваться с проблемой: оказали пациенту всю необходимую помощь (предусмотренную программой страхования и в полном соответствии с гарантийными письмами), выставили счёт на оплату, получили деньги — и вдруг приходит письмо страховой компании, что денежные средства должны быть возвращены, поскольку по результатам проведённой экспертизы всё (или почти всё) было сделано некачественно. Знакомо? Ситуации, когда к качеству лечения действительно есть вопросы, даже не обсуждаются. А если доводы «эксперта» несостоятельны? Тогда важны нюансы. Например, на каком основании была проведена экспертиза? Экспертиза качества оказания медицинской помощи (ЭКМП), за исключением помощи, оказываемой в соответствии с законодательством об ОМС, осуществляется в порядке, установленном Минздравом РФ, на основании критериев оценки её качества (ст. 64 Закона 323-ФЗ). Есть Приказ №204н, который регулирует вопросы ЭКМП при федеральном госконтроле (надзоре) и при ведомственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности — но он не касается ЭКМП в рамках ДМС! Кроме того, ЭКМП — это отдельный вид работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (Постановление Правительства РФ №852), которая подлежит лицензированию (ст. 12 Федерального закона №99-ФЗ). В требованиях к организации и выполнению работ (услуг) по ЭКМП, утв. Приказом Минздрава РФ №117н, тоже написано, что она проводится только на основании лицензии, предусматривающей выполнение работ (услуг) по ЭКМП, медработниками, имеющими высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста и не менее 10 лет стажа работы по специальности, в рамках которой планируется проведение ЭКМП. Выполнение ЭКМП по ДМС без лицензии — это ведение предпринимательской деятельности без специального разрешения (ст. 14.1 КоАП РФ)! А доказательство, полученное с нарушением закона, доказательством не является…